Защо се стопява естественото раждане

категория: здраве

"Ооо, с тази фигура няма да родите нормално", ще заяви лекарят с толкова категоричен тон, че всякакви въпроси ще увиснат незададени. Младата жена ще чуе същата реплика още десетки пъти по време на бременността си. Аргументът "тесен таз" се е превърнал в толкова универсална пречка пред нормалното раждане, че не търпи възражение или пък опит в родилната зала. Преди време български акушер-гинеколог спечели популярност с фразата, че това е генетичен белег на българките, заради който ще им става все по-трудно да раждат по естествен път.

Факт е обаче, че скоро почти половината бебета в България ще се появяват на света по оперативен път. Делът на ражданията със секцио вече минава 40%, а в последните няколко години се увеличава с по 2-3% на година (виж графиката). Той преминава както средните за ЕС стойности, така и препоръчвания от Световната здравна организация (СЗО) праг от 15% на ражданията с цезарово сечение (ЦС). Отвъд тази средна граница СЗО приема, че появата на бебето чрез операция не се налага по медицински причини.

Само преди двадесет години ражданията с цезарово сечение в България варират между 5 и 20% в различните болници - белег, че междувременно в обществото ни е настъпила мащабна промяна. България обаче не е сама в тази тенденция, тя е характерна и за други развити и развиващи се държави. Дори в Европа картината е шарена - в южните държави като Италия, Португалия и Кипър стойностите на ражданията със секцио се доближават до българските, в Германия и Австрия делът е около 30%. Докато в скандинавските страни като Швеция, Норвегия и Финландия, които се отличават и с най-добри показатели на майчиното и детското здраве, той е около 17% (виж графиката).

В някои държави дебатът за допустимата граница на ражданията със секцио вече се е превърнал в политики за ограничаването им. В България този разговор рядко се води дори между лекар и пациентка, въпреки че е от ключово значение за здравето на майки и бебета. Световната здравна организация казва, че в идеалния случай цезарово сечение трябва да се предприема само когато е медицински необходимо, защото няма сведения, които да показват ползите от него за жените и децата, когато процедурата не се изисква. Като всяка операция, отбелязва СЗО, секциото се свързва с множество краткосрочни и дългосрочни рискове, които могат да окажат влияние върху здравето на жената, на детето й и на нейните бъдещи бременности.

Покачващият се процент секцио в България е обезпокоителен и според годишния доклад за правата на човека на правозащитната организация Български хелзинкски комитет. Според Даниела Фъртунова, юрист в програма "Мониторинг и изследвания" в БХК, която се занимава с правата на раждащата жена, той може да ни накара да се замислим за системните пороци в грижата за майчиното здраве. Те са и на ниво практика, и на ниво законодателство. "Имаме свръхмедикализиране на раждането - то се възприема все едно е заболяване, за което е нужно лечение от лекар в болница с медикаменти", коментира тя. "Медицината започва да измества естествения ход на раждането."

Причините за това са много и комплексни - те оплитат в себе си недостатъците на здравната ни система с особеностите на забързания градски живот. Личният тайм мениджмънт и на лекари, и на пациенти се оказва с по-голям приоритет от часовника на природата. А лошото качество на грижа, бездушната рутина в българските болници и липсата на доверие между медиците и хората са създали хранителна среда, в която изводите на науката са натикани в ъгъла от митологията на форуми и социални мрежи. Където всеки е експерт, а страхът е движещата сила за вземане на решения за бъдещето.

Както е удобно на лекаря или както каже астрологът

Преди два месеца д-р Стефан Константинов, акушер-гинеколог и бивш министър на здравеопазването в първия мандат на ГЕРБ, публикува в списание "Акушерство и гинекология" свое изследване, в което се опитва да установи дали броят на извършените цезарови сечения варира в зависимост от собствеността на болницата. Той си служи с данните от регистъра на ражданията към Националния център за опазване на общественото здраве (НЦООЗ) и установява, че делът на ражданията със секцио в частните болници е около 60%, или с 20% повече от средното за страната. Като в отделни частни лечебни заведения този дял стига и 80%. За сравнение - в общинските и държавните болници цезаровите сечения са около 32 и 34% (виж графиката).

Изследването отбелязва, че липсват данни по-високият процент на секциото в частни лечебни заведения да се дължи на медицински причини. Но тъй като в България нормативната уредба не предвижда възможност за цезарово сечение по желание, е трудно да се установи каква част от тях са извършени по необходимост и каква по предпочитание. "Ако разгледате списък с жени, които са родили с ЦС, там ще има задължително някаква медицинска обосновка - тесен таз, неправилно предлежане, херпес или друго. Но това е заравяне на главата в пясъка. Сега можем само да гадаем колко от тях са извършени по желание, защото всички са маскирани с медицински индикации", коментира д-р Стефан Константинов.

За д-р Маргарита Бранкова, акушер-гинеколог в частната болница "Свети Лазар", обаче няма съмнение, че в частните болници делът е по-висок, защото там се изпълняват желанията на бременните жени. "Има жени, които идват и казват: "Бях на астролог и той ми каза - бебето ми трябва да бъде извадено на еди-коя си дата в еди-колко си часа. С нищо не може да я разубедите да не си изпълни заръката", категорична е тя.

Лекарите обаче все по-често обясняват ръста и с по-късната възраст за първо дете и забременяването инвитро. "Честотата на цезаровото сечение в България ще продължи да нараства, като в основата на това поведение е намаленият брой раждания, синдромът на единственото "свръхценно" дете - поради възраст на жената, поява на латентни заболявания на бременната в тази възраст и високата честота на бременности след прилагане на новите асистирани репродуктивни техники", се казва в становище на националния консултант по АГ и изпълнителен директор на "Майчин дом" проф. д-р Виктор Златков, изпратено до "Капитал". Той цитира проучване, проведено в болницата, за начина, по който жените биха искали да родят - 50% от анкетираните искат това да се случи със секцио. Преобладаващото мнение сред лекарите е, че цезаровото сечение в България се увеличава по настояване на пациентките, не заради препоръки на медиците.

"Струва ми се, че основната причина е желанието на хората всичко да бъде планирано и изчислено. Да не се оставя никакво място за риск", казва и д-р Стефан Константинов. Той е от малкото лекари, които признават публично, че процесът на планиране все пак е двупосочен. "Когато една жена иска да роди при даден лекар, той невинаги може да е нонстоп на разположение и казва: "Дай да планираме секцио." Естествено, че за лекаря едно е да стои 12 часа до пациентката, докато ражда, и това да е през нощта, друго е да я планира в работно време и за 20 минути да направи една операция", дава пример той. 



Д-р Стефан Константинов обяснява, че страхът от съдебно преследване също е фактор лекарят да реши да се презастрахова при рискови ситуации, като направи цезарово сечение. "Има неща при раждането, които не можеш да прогнозираш. Ако се извади бебето и се установи проблем или увреждане, в съда може да се пита защо не е направено секцио, а бебето е раждано 12 часа. Тогава човек се пита трябва ли да рискувам", коментира той.

Редица неправителствени организации изразяват опасения, че удобството на лекарите е силен мотив жените да не получават достатъчно информация от своите гинеколози за плюсовете и минусите от цезаровото сечение. "Много по-често се казват рисковете от нормалното раждане, отколкото рисковете при секцио. Скрива се съществена информация за дългосрочния ефект от цезаровото сечение", смята Елена Кръстева, психотерапевт и председател на сдружение "Естествено". Адвокат Даниела Фъртунова от БХК също установява в практиката си, че бременните жени в България не получават своевременно адекватна информация, така че да могат да разберат и изберат всеки един детайл от своето раждане. Има 8-9 месеца, които не се използват за подготовка, а обикновено им се бута формуляр за информирано съгласие, когато раждането вече е започнало и това е последното, за което жената може да мисли в този момент. "Формулярите не са написани на разбираем език и са различни за всяка болница. Жената не може да се съгласи с една точка, а друга да откаже. Ако има унифициран формуляр, който да е минал през обществено обсъждане и е достъпен предварително за жената, нещата ще стоят по съвсем различен начин", смята адвокат Фъртунова. Тя добавя, че в болниците липсва подкрепяща среда по време на раждане - близък човек или акушерка, която да познава раждащата жена. Ако акушерката бъде оставена да бъде водещият кадър, практиката в други страни показва, че няма да го има бързането към секцио.

Липсата на качествена информация за плюсовете и минусите на секциото в съчетание с насадения страх от естественото раждане са също сред честите причини жените да избират "по-безболезнения" път на цезаровото сечение. "Жените са уплашени и няма кой да им обясни реалните предимства и рискове на различните видове раждания. Непрекъснато чуват и четат кошмарни истории за раждането – за интервенциите, усложненията, нелюбезното отношение на персонала в болниците. Цялостната нагласа към бременността и раждането е като към медицински проблеми – често се чува, че жената е с един крак в гроба. Пък, от друга страна, на цезаровото сечение се гледа като на операция с минимални рискове, не само равностойна, но и по-цивилизована алтернатива на нормалното раждане. А това не е така", казва Олга Дукат, която е сертифицирана дула, консултант по кърмене и майка на три деца. Тя добавя, че много жени искат да родят нормално, но не получават подкрепа за това.

Д-р Стефан Константинов отбелязва, че и двата типа страхове са разпространени - и от естественото раждане, и от цезаровите сечения. "Всичко зависи от хората - какво са чули, какво им е казано, с кого са общували, какви представи са си изградили, на кого има доверие жената", уточнява той и подчертава, че това, на което според него трябва да се набляга, е качеството на информацията и обективността. И обръща внимание, че в страни като Англия и Франция действат специални институти, които се занимават с добрите практики в медицината. Техните препоръки са написани на достъпен език и помагат както на жените да се ориентират, така и на лекарите да са по-сигурни в преценката си.

И какво от това

В същото време причините лекарите да препоръчват секцио са много и разнообразни. Някои от най-честите са тесен таз, едър плод, близнаци, предишно секцио или късогледство. Много от тях се считат за остарели в развитите страни. Д-р Константинов също е скептичен доколко може да са валидни аргументи. 
"Тесният таз за мен е по-скоро остарял аргумент, защото, когато бебето е с главичката надолу, просто трябва да оставим жената да ражда. Тогава виждаме ясно дали то се развива по нормален механизъм, има ясни критерии за колко време колко трябва да стане разширението, къде трябва да се намира главата. Диоптрите също са доста спорна тема. Трябва жената да е с изключително високо късогледство, да има някакви предварителни отлепвания на ретината, за да кажем, че е опасно да ражда по естествен начин. Масовото писане на тези диагнози всъщност маскира съвсем други неща", смята той.

Лекарската гилдия в България няма еднозначно отношение към увеличаващия се дял на ражданията със секцио в България. Според д-р Маргарита Бранкова от болница "Свети Лазар" той не е проблем. "Техниката на цезарово сечение вече не е това, което беше навремето, владее се от колегите до съвършенство и рискът за майката е почти равен на нула. Ние изписваме жените на петия ден, докато нормално родилите си отиват на четвъртия. Разбира се, преди това всички показатели трябва да говорят в полза на това, че едно цезарово сечение би било благоприятен момент за майката и новороденото", коментира тя.

Д-р Стефан Константинов обаче смята, че има чисто медицински причини за притеснение. "Секциото е операция, при нея се отваря коремната кухина и има рискове. Вярно е, че в днешно време то е изключително усъвършенствано като техника. Но въпреки това има проучвания, че смъртността на родилки при цезарово сечение е по-висока, отколкото при родилки с нормално раждане", отбелязва той. Освен че самата операция може да доведе до инфекции и оперативни наранявания и променя анатомията на предната коремна стена, цезаровото сечение крие рискове и при последващи бременности за майката. "Например предлежание на плацентата - органът, който храни бебето", казва д-р Константинов и обяснява: "Ако се разположи в долната част, откъдето трябва да излезе бебето, това се нарича плацента превия и след цезарови сечения се случва доста по-често. Това е притеснително състояние, защото може да бъде животоспасяващо." Дава и друг пример със състоянието на враснала плацента, което също се увеличава при секцио. "Ако направим пет операции с цезарово сечение, няма всички да са с подобни усложнения, но ако през 70-те години честотата им е била около една на 4000 случая, сега може да стигне 1 на 600 раждания", отбелязва той. "Но да сме честни, има и плюсове - жените, които раждат с цезарово сечение в по-късен етап от живота си, е по-малко рисково да имат смъкване на половите органи и да изпускат урина - явление, наблюдаващо се в менопаузата. Цезаровото сечение е безспорно с предимства, когато имаме плод в седалищно предлежание", казва акушер-гинекологът.

Той опровергава и широко разпространеното мнение, че цезаровото сечение е по-щадящо за бебето. "Често се случва да се прави цезарово сечение още в 37-ма седмица, когато жената току-що влиза в последния месец. Бебето се ражда сравнително незряло и това рязко излизане пречи на адаптацията му", категоричен е д-р Константинов. Препоръките на СЗО също показват, че ранното изваждане на бебето при секцио е проблем, казват и родителите от сдружение "Естествено": "Бебето може изобщо да не е готово за живот извън утробата. Може да не са му съзрели дробовете, да има респираторни проблеми, да няма развит

 сукателен рефлекс", изброяват данните от изследванията те. Консултантката по кърмене Олга Дукат отбелязва и че при естественото раждане по-лесно се установява връзката между майка и бебе и има по-големи шансове за успешен старт на кърменето. "Родените чрез цезарово сечение най-вероятно ще бъдат отделени от майката в първите 24 часа и ще получават добавка адаптирано мляко. Малко вероятно е да бъдат поставени върху майката веднага след раждането. Майката ще е заета със собственото си възстановяване от операцията и ще й е трудно да се грижи за бебето", коментира тя.

От "Естествено" смятат, че един от неблагоприятните ефекти на увеличаващия се дял на секциото е, че лекарите губят уменията си да водят естествени раждания. "Губят знанията си за това как изглежда физиологичното раждане и им е по-трудно да правят преценка", коментира Елена Кръстева от сдружение "Естествено". "Имаме всички изследвания на света, които могат да подкрепят една майка да роди нормално, след като веднъж е предприела цезарово сечение, но въпреки всичко на пръсти се броят нашите лекари, които биха позволили на една жена дори да опита да роди нормално. Американската асоциация на акушер-гинеколозите казва, че трябва да се полагат специални усилия да се намали първичното секцио и всички последващи, като за целта окуражава лекарите да дават на жените възможност за "опит за естествено раждане", дава пример Елена Кръстева.

Същевременно и лекарите, и правозащитници смятат, че е добре България да узакони правото на цезарово сечение по желание. "Секциото по желание е много важно право, защото само чрез него гарантираме възможността и правото на жената сама да разполага със своето тяло и да взема решения за него. Причините жена да избере секцио по желание могат да са свързани с интимния и социалния й живот и трябва да бъдат уважени", коментира адвокат Даниела Фъртунова от БХК. Проф. д-р Виктор Златков пък отбелязва, че в страни, където е разрешено цезаровото сечение по желание, националната честота на ЦС е относителна ниска, тъй като не се включват тези, извършени по предпочитание.

Действително България няма да реши какво е отношението й към масовата практика на раждания по оперативен път, ако просто се прави, че проблемът не съществува. Но и признаването на правата на раждащите жени не бива да е половинчато. Защото те заслужават не само да избират всеки детайл от раждането си, но и да получават обективна и качествена информация от своите лекари.